儿童流感高发季节来袭，请收好这份诊治共识！
儿童是流感的高发人群以及重症病例的高危人群，中华医学会儿科学分会呼吸学组组织相关专家制定了适合我国儿科临床使用的《儿童流感诊断与治疗专家共识(2015年版)》，以提高对儿童流感的诊断防治水平，减轻流感对儿童健康及社会造成的危害。
以下为该共识中关于儿童流感诊断与治疗诊断和治疗的相关内容。
儿童流感诊断标准
发热(腋下体温大于等于38℃)，伴咳嗽或咽痛之一，缺乏实验室确定诊断为某种疾病的依据。
在流感流行季节，符合下列情况之一者，考虑疑似流感病例：
(1)发热伴急性呼吸道症状和／或体征(婴幼儿和儿童可仅表现为发热，不伴其他症状和体征)。
(2)发热伴基础肺疾病加重。
(3)住院患儿在疾病恢复期间又出现发热，伴或不伴呼吸道症状。在全年任何时候，出现发热伴呼吸道症状，并且发病前7 d内与流感确诊病例有密切接触者，应高度怀疑为流感患儿，需及时进行流感病原学检查。
符合上述疑似流感病例诊断标准，有以下一项或一项以上实验室检测阳性者，可以确诊流感：
(1)流感病毒核酸检测阳性[可采用实时荧
光定量聚合酶链反应(qPCR)或反转录-PCR(RT-PCR)方法]。
(2)流感病毒快速抗原检测阳性，结合流行病学史判断。
(3)流感病毒分离培养阳性。
(4)恢复期较急性期血清抗流感病毒特异性IgG抗体水平呈4倍或4倍以上升高。
流感病例出现下列一项或一项以上情况者为重症流感病例：
(1)神志改变，如反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等。
(2)呼吸困难和／或呼吸频率增快，如5岁以上儿童>30次／min；1～5岁>40次／min；2～12月龄>50次／min；新生儿～2月龄>60次／min。
(3)严重呕吐、腹泻，出现脱水表现。
(4)少尿。儿童尿量<0.8 mL／(kg•h)，或每日尿量婴幼儿<200mL／m2，学龄前儿童<300 mL／m2，学龄儿童<400mL／m2，14岁以上儿童<17 mL／h；或出现急性肾衰竭。
(5)动脉血压<90／60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，脉压差<20 mmHg。
(6)动脉血氧分压[Pa(O2)]<60mmHg或氧合指数[Pa(O2)]／吸入氧体积分数(FiO2)]<300 mmHg。
(7)胸片显示双侧或多肺叶浸润影，或入院48 h内肺部浸润影扩大≥50％。
(8)肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)等酶水平迅速增高。
(9)原有基础疾病明显加重，出现脏器功能不全或衰竭。
鉴别诊断
(1)普通感冒：普通感冒是最常见的急性呼吸道感染性疾病，与流感的鉴别见表1。
表1 普通感冒和流感的区别 |
(2)重症流感病例引起的肺炎需要与细菌性肺炎、传染性非典型肺炎(SARS)、衣原体肺炎、肺炎支原体肺炎、军团菌肺炎、肺结核鉴别。
(3)急性心肌炎、脑膜炎、脑炎等疾病：早期症状与流感相似，需要仔细询问病史，包括胸闷、心悸、气短、头痛、头晕；并且需要仔细体格检查，必要时进行相应的辅助检查。
儿童流感的治疗
临床评估患儿的一般状况、疾病的严重程度、症状起始时间及当地流感流行状况等，以确定治疗方案。在发病48 h内尽早开始抗流感病毒药物治疗，合理使用对症治疗药物，避免盲目或不恰当使用抗生素。
（1）神经氨酸酶抑制剂
包括奥司他韦、扎那米韦、静脉使用的帕那米韦。目前我国批准上市并在临床上主要使用的是口服奥司他韦、吸入扎那米韦和帕拉米韦氯化钠注射液。
奥司他韦有2种剂型，颗粒剂(规格有15 mg和25 mg)和胶囊型(75 mg)。美国食品与药品管理局(FDA) 已批准奥司他韦用于1岁及以上儿童的治疗和预防，年龄>14 d新生儿仅用于治疗。最佳给药时间是流感症状出现48 h内，症状出现96 h后给药也有疗效，儿童使用奥司他韦是安全的。
帕拉米韦氯化钠注射液已在我国批准上市，规格是300 mg／100 mL，主要用于甲型和乙型流感的治疗。通常情况下儿童可以采用帕拉米韦10 mg／kg，1次／d，30 min以上单次静脉滴注，也可以根据病情，采用连日重复给药，不超过5 d，单次给药量的上 限为600 mg。
应用指征
(1)推荐使用：①凡实验室病原学确认或高度怀疑流感，且有发生并发症高危因素的患儿，不论基础疾病、流感疫苗免疫状态及流感病情严重程度，都应当在发病48 h内给予治疗。②实验室确认或高度怀疑流感的住院患儿，不论基础疾病、流感疫苗免疫状态，如果发病48 h后标本流感病毒检测阳性，亦推荐应用抗病毒药物治疗。
(2)考虑使用：①临床怀疑流感存在并发症高危因素、发病>48 h病情无改善和48 h后标本检测阳性的流感门诊患儿。②临床高度怀疑或实验室确认流感、无并发症危险因素、发病<48 h就诊，但希望缩短病程并进而减低可能出现并发症的危险性，或者与流感高危高危患者有密切接触史的门诊患儿，可以考虑使用抗病毒药物治疗。其中症状显著且持续>48 h的患儿也可以从抗病毒治疗中获益。
推荐剂量和用法
表2 儿童流感季节抗流感病毒药物治疗及预防推荐剂量、疗程 |
奥司他韦在早产儿使用剂量要低于足月儿，胎龄<38周婴儿，剂量1.0 mg/(kg•次)，2次/d；胎龄38～40周婴儿，1.5 mg/(kg•次)，2次/d；>40周胎龄，3.0 mg/(kg•次)，2次/d，对于极早产儿(<28周胎龄)，应当咨询儿科专业医师，但其在早产儿中的安全性和疗效尚无前瞻性研究评价。
不良反应
奥司他韦不良反应包括胃肠道症状、咳嗽、支气管炎，疲劳及神经系统症状(头痛、失眠、眩晕)，曾有抽搐和精神障碍的报道，但不能确定与药物的因果关系。
扎那米韦为粉雾吸入剂，不良反应较少，主要为鼻部症状；偶可引起支气管痉挛和过敏反应，对有支气管哮喘等基础疾病的患儿要慎重使用。
帕拉米韦常见的不良反应为中性粒细胞计数降低、腹泻和呕吐。
（2）M2离子通道阻滞剂
包括金刚烷胺和金刚乙胺2个品种。
不良反应主要见于神经系统，有神经质、焦虑、注意力不集中和轻度头痛等。
不建议单独应用金刚烷胺和金刚乙胺治疗及预防甲型流感病毒感染。
治疗原则：积极治疗原发病，防治并发症，并进行有效的器官功能支持。
呼吸支持：氧疗，无创通气或机械通气。
循环支持：重视早期液体复苏。一旦临床诊断感染性休克，应尽快积极液体复苏。应用血管活性药物及正性肌力药物。
肾脏支持：合并急性肾衰竭的ARDS患儿可采用持续的静脉-静脉血液滤过或间断血液透析治疗。肾脏替代治疗有助于合并急性肾功能不全的ARDS患儿的液体管理。
其他支持治疗：重视营养支持，注意预防和治疗胃肠功能衰竭。纠正内环境紊乱，尤其是电解质紊乱及代谢性酸中毒。出现其他脏器功能损害时，给予相应支持治疗。
糖皮质激素治疗：目前糖皮质激素治疗重症流感患儿尚无循证医学依据。流感病毒感染的患儿，全身使用大剂量激素会带来严重的不良反应，如继发感染和增加病毒的复制。因此，仅在血流动力学不稳定时使用，对感染性休克需要血管加压药治疗的患儿可以考虑使用小剂量激素。一般使用甲泼尼龙1～2 mg/(kg•d)；或氢化可的松5～10 mg/(kg•d)静脉滴注。
以上内容摘自：中华医学会儿科学分会呼吸学组, 《中华实用儿科临床杂志》编辑委员会. 儿童流感诊断与治疗专家共识(2015年版) [J]. 中华实用儿科临床杂志,2015,30( 17 ): 1296-1303.
【声明：本文经《中华医学杂志》社有限责任公司授权医脉通，仅限于非商业应用】
共识原文请见“阅读原文”
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